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最終更新日：2024.2.18 |
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| 品質管理を勉強し、実践しよう！ |
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| ★2024年2月、「USB接続型テレビチューナーXit_SQR100」に関する記事の続編である。セットアップ開始からテレビが見えるようになるまで8日間の悪戦苦闘の状況を「Xit_SEが使用できるまでの悪戦苦闘と問題点」にまとめました。「Xit_SQR100」は機能的には素晴らしいと思っている。しかし、Xit_SEを起動するたびに保存先ドライブを設定せよと（録画の有無に関係なく）下のよう表示してくるのである。どのようにして保存デバイスを設定したらよいのかそも手順について、取扱説明書には記述がない（と思っている）。そこで、サポートセンターに問い合わせた結果、設定することができた。設定の仕方について、「Xit_SE録画保存ドライブ設定」としてまとめた。 |
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| ★2024年１月、自分の部屋で、テレビが見れたらいいなあ。居間にはテレビがあるが。パソコンでもテレビが見れる製品があるという。そこで、ピクセル社の「USB接続型テレビチューナーXIT-SQR100」を通販から購入した。アプリとドライバーをインストールすればよい。１時間くらいで済むだろう、と思っていたら、テレビが見れる状態となるまでに８日もかかってしまった。ここには、Microsoft社が開発したソフトウエア開発環境である、「.NET
Framework」が関わっていた。詳細は「なぜ、事故は繰り返されるのか（その１９）」をご覧ください。 |
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| ★2023年10月、下の記事の続きである。アダプタの交換を依頼している間に別のE社の変換アダプタを購入した。販売先も異なる大手の量販店から同種の「HDMI
to VGA変換アダプタ」を購入した。ところが、予想外の結果となった。PCに遊休品のディスプレイを繋いだところ、拡張モードでは動作するのに複製モードでは動作しないのである。２つの動作モードに違いはないように思えるが、1つは動作し、１つは動作しないのである。詳細は「なぜ、事故は繰り返されるのか（その１８）」をご覧ください。 |
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| ★2023年10月、通販を使って、「HDMIをVGAに変換するアダプタ」を購入した。この変換アダプタは従来使用していたモニターをノートPCに繋ぐためのものである。モニターケーブルはVGA(Video
Graphics Array)という640X480ドットを基準とした規格（古い規格）である。一方、最近のPCはHDMI(High-Definition
Multimedia Interface)という新しい規格に基づいている。新しい規格の製品と古い規格の製品を繋ぐためにはアダプターが必要である。このアダプタを購入したところ、不良品で接続ができなかったという事態が起きた。幸い良品と交換してもらえたので無事に接続することができた。「なぜ、事故は繰り返されるのか（その１７）｝を参照ください。 |
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| ★2021年4月ころから新型コロナワクチンの予約が活発化してきた。この予約には電話とWEBによる方法が用意されている。電話はなかなか繋がらないという声が多い。ではWEBによる方法ではどうかというと、これまた繋がらない。その上に、操作の途中でネットが切れてしまうのである。それだけでなく、システムの欠陥と手順書の拙さ-使用者にとって不親切なのである。手順書は設計者の目線で書かれたもので、使用者にとっては分かりにく、補足説明がなく不親切であった。ここに事例として上げたのは品川区の場合である。詳細は「なぜ、事故は繰り返されるのか(その１６)」をご覧ください。 |
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| ★2020年10月1日、東京証券取引所（以下、東証）の株式売買システムでシステム障害が発生し、終日売買取引が停止するという事故が起きた。事故の直接的原因はユーザ情報などを格納するストレージ「共有ディスク装置」に搭載されていたメモリの故障であったが、この「共有ディスク装置」は2台あって、1台（1号機）が障害となったときに2号機に切り替えられるようになっていた。ところが今回の事故では2号機に切替ができなかったために終日停止なったのである。なぜ、二重化システムが機能しなかったのか。この原因を追究していくと、①バージョンアップに伴う仕様変更、②その仕様変更をシステム設計者である富士通は認識していなかった、③その結果マニュアルに齟齬が起きた、④運用者である東証では、二重化機能の確認テストを実施していなかった。まさに複合的問題点が明らかになった。詳細は、「なぜ、事故は繰り返されるのか（その１５）」をご覧ください。 |
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| ★先日、スマホから電話をかけて、通話終了ボタンをタップしなかったために約8時間30分通話状態のままとなり通話料金２０，０４０円請求されるという事態が起きました。直接的原因は発信者、受信者双方が電話切らなかったことにあるのですが、現在のスマートフォンが高齢者に優しくないと感じました。そこで、その問題点をまとめて「高齢者に優しくないスマホ」として公開しました。 |
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| ★充電式のWi-Fi接続のポータブルテレビを買いました。テレビの重量は１Ｋｇ未満でどこにでも持っていけます。防水になっていて浴室でもテレビを見ることができる。すごいですね、テレビもここまで来たかとびっくりしました。設定のしくみもパソコン並みです。でもパソコンとちょっとだけ違うところがありました。「この表示はどうするんだろう」とずいぶん悩まされたところがあり、、お客様相談室に電話しても繋がらないのでいらだったのです。パソコンの場合には、「次へ」という表示が出てくるので惑わない。家電の設定もパソコン顔負けとなってきました。「パソコンの操作性」の文化を勉強する必要があるように感じました。今後益々家電がＩＯＴとなるのはいいのですが、パソコンの操作性の良いところを勉強してもらいたいと感じました。「なぜ、事故は繰り返されるのか（その１４）」参照 |
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★2018年１０月２１日、台湾高速鉄道で特急プユマ号が脱線転覆して死者１８人、負傷者１８０人以上の大惨事となった。原因は半径３００ｍのカーブを時速１３０～１４０キロで走行したものであるが、運転手は「自動列車防護装置（ＡＴＰ）」を切っていたという。この車両は日本の日本車両で製造したものであり、「自動列車防護装置（ＡＴＰ）」に設計ミスがあったという。一方、２０１８年１０月２９日ライオン・エアJT510便と２０１９年３月１０日エチオピア航空３０２便のボーイング７３７ＭＡＸが離陸直後に墜落し、両方合計３４６人が死亡する事故が起きた。原因は操縦特性向上システム（ＭＣＡＳ）」の設計ミスという。このＭＣＡＳは機体の失速防止するもので、ソフトウェアの不具合であるという。この２件に事故には、いずれも運行の安全性を保つ仕組みに設計不良があったという点で類似性があるように思われる。「なぜ、事故は繰り返されるのか（その１３）参照
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| ★2018年9月4日正午頃四国徳島県南部に上陸した台風21号は関西地方に甚大な被害を及ぼし、関西空港が水没し、かつ連絡橋が破損するダブルパンチとなった。関西空港第1ターミナルが回復するまでに17日を要した。一方、2018年9月6日に北海道胆振地方東部を震源とするＭ６．７ 最大震度７の地震が発生した。この地震により苫東厚真火力発電所（定格出力１６５万ｋｗ）が壊滅的ダメージを受け、北海道全域で初めてのブラックアウトとなった。この２つの事故には共通点がある。ともに、最悪事態を想定したシステム設計がされていなかったことである。「なぜ、事故は繰り返されるのか（その１２）」参照 |
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| ★２０１７年１２月１１日午後５時頃、博多発東京行きのぞみ３４号に異音や焦げた臭いが発生して名古屋駅で運転を中止した車両で、鉄製台車枠の車軸を固定する部分で長さ１４０ｍｍの亀裂が見つかった。この事態は「重大インシデント」と認定されたそうであるが、たまたま何事もなかっただけで、新幹線開業以来の大惨事となるおそれがあったと考えないといけない。さらに、その原因が明らかになるにつれて、製造元の川崎重工で「側バリ」といわれる鋼材を軸バネ座に取り付けるために平らに削ったために、基準の７ｍｍでなければいけないのに４．７ｍｍとなって強度不良となって起きたと推定されている。しかも同様の車両が１４６台もあったということである。これを製造現場の「規定違反」とか「ずさんな品質管理」と片付けてよいのだろうか。設計も含めて品質管理の基本が問われる問題である。「なぜ、事故は繰り返されるのか（その１１）」参照 |
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| ★２０１７年１０月、神戸製鋼所でアルミや銅製品に検査データの改ざんが行われていることが明きらかになった。さらに１１月には、三菱マテリアルの子会社で、さらに東レの子会社で、相次いで検査データの改ざんが行われていたという。そして、その根底には、「品質より納期優先」とか「特別採用」という例外措置が悪用されていたことも明らかになった。こういったニュースを聞いて日本の製造業における品質管理が破壊されているような気持ちなってくる。そこで、「なぜ、事故は繰り返されるのか（そのの１０）」として、「特別採用」を取り上げたいと思う。 |
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| ★「品質管理（ＱＣ／ＱＭ）」とは、企業経営者の経営姿勢の一部であり、「企業経営」そのものです。安全性や信頼性を犠牲にして、経営効率や経済性を優先して売上・利益を確保しても、事故を起こせば確保した利益の何十倍・何百倍もの損害を被ることになります。東日本大震災での東京電力がその見本です。平井弥之助氏（元東北電力副社長）の名言「技術者には、法令に定める基準や指針を超えて、結果責任が問われるんだ」をかみしめる必要があります。 |
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| ◆事故には、死亡事故や火災事故などの重大事故もあれば、軽微な事故やヒヤリハット事故など事故に至らなかったものもあります。重大事故は突然起きるものではなく、その前に軽微な事故やヒヤリハット事故が起きることが多い。こういったことを経験則的に見出した「ハインリッヒの法則」として知られている。軽微な事故やヒヤリハット事故を重大事故の兆候として捉えて再発防止対策を講じれば重大事故を未然に防止できるわけです。その兆候を見逃したり、あるいは何の対策も講じなかったために重大事故を発生させてしまった例があります。これを「「なぜ、事故は繰り返されるのか（その９）」として掲載しています。 |
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| ◆東日本大震災から２０１７年で６年が経過しました。報道によると今なお１８万人の方が仮設住宅に暮らしており、福島原発の被害にあって故郷を離れて暮らしている方も１２万３０００人いる。全国で３０の集団訴訟起こされている。その１つに対する判決が２０１７年３月１７日、前橋地裁であり、賠償が認められただけでなく、東京電力の原発に対する経営姿勢が非難されました。廃炉作業に２１兆円を要するといわれる福島原発と震災の被害が無傷であった女川原発、この差異はどこから来たのであろうかといろいろ調べてみると、東京電力と東北電力の原発の地震や津波に対する安全性についての経営者の取り組み姿勢が大きく異なっていることがわかったので追加しました。詳細は、なぜ、事故は繰り返されるのか（その８）をご覧ください。 |
| ◆データの改ざんとか、不正流用、偽装といった不祥事が2015年から2016年にかけて頻発した。報道された内容をもとに振り返ってみると、この不祥事にはある共通した特徴が見えてきた。ここには、組織事故、コスト削減、納期優先、技術者のモラルの低下といったキーワードが浮かび上がってくる。詳細は、なぜ、事故は繰り返されるのか（その７）、をご覧ください。 |
◆北越急行のスーパー特急「はくたか」は北陸新幹線の開業とともにその役割を終えた。開業から１８年間社会を震撼させるような事故は発生しなかったという。このシリーズは事故について掲載しているが、ただ一つ成功した事例として掲載しておきたい。その偉業は後世にその名を残すことだろう。なぜ、無事故を達成できたのか。参考文献をもとに分析してみるとそのわけが分かった。詳細は、なぜ、１８年間無事故だったのか、をご覧ください。
なお、参考文献のうち、参考資料２～６（ほくほく博士）を作成者の大熊孝夫氏のご厚意により掲載しました。 |
| ◆2013年（平成25年）10月11日深夜に発生した福岡市安部整形外科の火災は、入院患者と院長の両親10人の死者を出す大惨事となった。 |
| なぜ、死者が10人の大惨事となったかの原因を見たときに、起きるべくして起きた事故であると言っても過言ではないと思われる。詳細は「なぜ、事故は繰り返されるのか（その５）」を参照ください。 |
| 今までも老人医療施設の火災はたびたび発生しており、平成25年2月に長崎市認知症グループホームで死者5人を出す火災が起きている。そのために、老人医療施設では、スプリンクラーの設置などの安全対策が厳しくなってきている。安部整形外科の入院患者は足腰を痛めた高齢者で自力での歩行が困難な人が多かったという点で老人医療施設とみなすことができる。 |
| ところが、安部整形外科はベッド数19以下の有床診療所ということで、建築基準法や消防法の適用に多くの問題点があることも明らかになった。国内に約9,400の有床診療所があるといわれており、同様の火災が起きる恐れがある。 |
| ◆2012年（平成24年）12月2日に発生した中央自動車道笹子トンネル事故に対して、「トンネル天井板の落下事故に関する調査・検討委員会報告書」が国土交通省から公表された。 |
| この中で「事故発生要因の整理」の「施工に係わる事項」において、”ボルト孔の削孔深さとボルトの埋込み長が異なっているものが相当数存在することを確認した。（中略）設計当初から、所定の接着剤引抜強度が得られていないものが一定程度存在したものと考えられる”と述べている。つまり、杜撰な施工がされていたということではないだろうか。そして、この事故は起きるべくして起きた事故と言えるのではないだろうか。 |
| さらに、この報告書では、「再発防止対策」として、”可能ならば、撤去することが望ましい”また、どうしても存続さるのならば、”バックアップ（フェイルセーフ）構造・部材を設置すべき”と記述している。 |
| つまり、この天井板方式を採用しているトンネル（全国で29か所あるそうです）は危険な構造物であると言っているとと思います。 |
| 同種の事故を繰り返えさせないためには、全ての天井板を速やかに撤去することが真の再発防止対策である。 |
| 「なぜ、事故は繰り返されるのか（その４）」をご覧ください。 |
| ◆「品質管理履修のすすめ」 |
| 私は東京電機大学工学部で「品質管理」を講義しています。 |
| 講義の冒頭で、「品質管理履修のすすめ」を話し、品質管理を勉強することの重要性・必要性を説いています。 |
| ◆平成24年10月31日、金沢市内のホテル「アパホテル金沢駅前」でシンドラー社製エレベターに乗ろうとした清掃員の女性(63）がカゴと扉上部の枠に挟まれて死亡するという事故が発生しました。この事故は平成18年6月、東京都港区シテーハイツ竹芝で発生した死亡事故と全く同じです。つまり、事故が繰り返されたことになります。「なぜ、事故は繰り返されるのか（その３）」を参照してください。 |
| ◆平成２４年５月２８日、東京デズニーシーの『レイジングスピリッツ』で男性乗客が負傷するという事故が発生した。 |
| この事故に対する原因と再発防止対策が（株）オリエンタルランドから公表されたが、その内容は極めてお粗末である。とても再発防止対策と言えるものではない。忘れたころに必ず同種の事故が起きるおそれがある。その検証を「なぜ、事故は繰り返されるのか（その１）」に示す。 |
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| ◆「役に立つエンジニアのための品質管理－Excelによる効率化と実務の基礎」を4月に発売しました。この本は、品質管理の実務的・実践的な教科書でもあり、参考書です。現場のエンジニアの方、学生の方など品質管理を勉強したい方に役立っていただけることを期待しています。 |
| 1950年代、統計的品質管理(SQC：Statistical Quality Control)という手法を取り入れた |
| 1960年代には、ＱＣサークルが誕生して、各事業所でＱＣサークル活動が活発に行われた |
| 1970年代には、ＴＱＣ（Total Quality Control)に至り、大きな成果を上げてきた |
| 1980年代には、生産部門だけでなく、開発部門、管理部門、営業部門、サービス部門 |
| などへと拡大してきました。業種の面でも建設業、電力業、ホテル、銀行などの |
| 非製造業にも広がっていきました。このときに日本特有の品質管理が開花したと言われている |
| 1990年代には、バブルの崩壊とともにデフレ経済とともに価格破壊が発生して |
| 品質よりもコスト削減が急務になったように思われる |
| 最近、ジェットコースターの安全ベルトが外れたことによる死亡事故，エレベータの異常による死亡事故，ラッシュアワーの信号機故障による運休事故，金融機関のシステム停止事故など社会生活に影響を及ぼす事故が多いように思われる |
| また、東北関東を襲ったＭ９．０の大地震と津波に起因して発生した東京電力福島第一原子力発電所の放射線漏れ事故は、人災であり、品質管理の欠如によるものです。排水ポンプ、モーター、ディーゼル発電機、予備電源、配管など、形のあるものは壊れることがあります。たとえ壊れても原子炉内に水を供給しないといけない。原子炉の燃料棒がむき出しになったらどういうことになるか知らなかったのではないか。この基本的なことが維持できなかったことが原因であり、そういった不測の事態に対する備えができていなかったという意味で設計不良です。したがって、品質管理、信頼性設計、安全性設計の基本を疎かにした人災なのです。 |
| いずれの場合にも、この背景には、売上・利益優先，品質や安全性の軽視，うっかりミスやぼんやりミス，安全確認 |
| 漏れなどのヒューマンエラーなどに起因しているように思われる |
| 初心に立ち返って品質管理を経営者が先頭に立って真剣に考える必要があるのではないか |
| トラブルや事故，とりわけ死亡事故などの人身事故は結局高くつく |
| 東京電力福島第一原子力発電所の場合には、損害賠償、株主代表訴訟、廃炉の処理などで５兆円ともいわれる損害が発生するといわれています。さらに地球規模の放射線漏れに対する損害は震撼するに値します |
| 営業停止，顧客離れ，社会からの制裁など，とどのつまり廃業や倒産に至る |
| では、品質管理を実践するとはどのようなことか、もう一度勉強しよう |
| 信頼設計や品質管理はコストアップになるのだろうか，よく考えよう |
| 以下のカリキュラムは、東京電機大学工学部での「品質管理」のものです。 |
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| ●テキスト：「役に立つ！エンジニアのための品質管理－Excelによる効率化と実務の基礎」 |
| 著者：中村隆昭， 発行元：オーム社 |
| ●第１回：序章 |
| 品質管理履修のすすめ、品質管理とは，品質とは，品質管理の必要性，企業経営と品質管理 |
| ●第２回：品質データの統計的解析（１） |
| 統計学で使用するExcel関数，Excelの活用（分析ツール），ヒストグラムの作成と見方， |
| パレート図の作成と見方平均と標準偏差，正規分布，正規確率紙の使い方 |
| ●第３回：品質データの解析（２） |
| 二項分布とポアソン分布の用法，母集団・標本・母平均の推定，統計量の性質，統計的有意性， |
| 数値のまるめ |
| ●第４回：相関と回帰分析 |
| 散布図の作成，相関係数の意味と検定，相関・回帰分析手法，および時系列データの回帰分析 |
| ●第５回：二項確率紙の使い方について |
| 二項確率紙による推定と検定，符号検定および管理図の相関の検定 |
| ●第６回：工場実験 |
| 工程解析とは，品質特性とは，工程解析の進め方 |
| ●第７回：実験計画法（その１） |
| 工場実験の必要性，実験計画法の考え方，分散分析手法と仮設検定，実験計画法（一元配置）における |
| 分散分析手法による解析 |
| ●第８回：実験計画法（その２） |
| 実験計画法（二元配置）における分散分析による解析（その１） |
| ●第９回：実験計画法（その３） |
| 実験計画法（二元配置）における分散分析による解析（その２）および直交表の性質 |
| ●第１０回：直交表による解析と線点図 |
| 直交表における解析，および線点図の活用 |
| ●第１１回：検査について |
| 検査の機能と役割および全数検査と抜取検査の考え方，ＱＣ曲線の描き方と見方，抜取検査の実施 |
| ●第１２回：品質管理で使うテクニック |
| ＱＣ七つ道具（グラフ・管理図，パレート図，ヒストグラム，層別，特性要因図，チェックシート） |
| 新ＱＣ七つ道具（親和図法，連関図法，系統図法，マトリックス図法，アローダイヤグラム法， |
| ＰＤＰＣ法，マトリックス・データ解析法），問題把握能力と問題解決能力 |
| ●第１３回：信頼性を高めるアプローチ |
| 信頼性とは，信頼性を高めるアプローチ，信頼性の技術，信頼性の尺度，ＦＭＥＡ，ＦＴＡ |
| およびデザインレビューの実施方法 |
| ●第１４回：品質に関する国際規格とＰＬ法 |
| ＩＳＯ９００１品質マネジメントシステム，ＩＳＯ１４００１環境マネジメントシステム，製造物責任法(PL法) |
| ●第１５回：ＴＱＣ／ＴＱＭの効率的実施について |
| ＴＱＭ／ＴＱＣと全社的品質管理，日本的品質管理の特徴，事故に見る品質管理の基本， |
| 品質管理ツール活用のまとめ |
| ●参考文献 |
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品質管理に関する参考文献はこちらをご覧ください |
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●達成目標 |
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１）品質管理の必要性や重要性および基本的な考え方を理解する |
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２）パレート図，ヒストグラム，正規確率紙およびＥｘｃｅｌ関数を使用してデータ解析ができる |
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３）相関係数の意味を理解して、相関・回帰分析および時系列データの解析ができる |
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４）二項確率紙を使用した推定と検定、符号検定および管理図の相関の検定ができる |
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５）工程解析の基本的な考え方および工程解析の進め方を理解する |
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６）実験計画法（直交表および線点図を含む）を使用して解析ができる |
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７）検査の機能と役割および全数検査と抜取検査の考え方を理解している |
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８）ＱＣ七つ道具および新ＱＣ七つ道具を理解している |
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９）信頼性技術、ＦＭＥＡ、ＦＴＡおよびデザインレビューについて理解している |
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10）国際規格ＩＳＯ９００１およびＩＳＯ１４００１と製造物責任法（ＰＬ法）を理解している |
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11）ＴＱＣ／ＴＱＭの効果的な実施方法を理解している |
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